Tendinopathie achilleenne : prise en charge evidence-based

Comprendre la tendinopathie avant de la traiter

La tendinopathie achilleenne est l'une des pathologies les plus fréquentes chez les coureurs : elle représente 6 à 11 % de l'ensemble des blessures liées à la course a pied, avec une prévalence vie entière atteignant 52 % chez les anciens athlètes d'élite.

Contrairement à ce que l'on croyait autrefois, il ne s'agit pas d'une inflammation (d'où l'abandon du terme "tendinite"). La tendinopathie est une dégénérescence structurelle du collagène, avec une désorganisation des fibres, une angiogenèse anarchique et une hypersensibilisation du système nociceptif local.

Cette distinction n'est pas seulement sémantique : elle a des conséquences thérapeutiques directes. Les anti-inflammatoires (AINS) ont un effet limité sur la douleur chronique et peuvent même retarder la guérison en interférant avec les processus de remodélisation tissulaire.

Où se situe la douleur ?

On distingue deux formes cliniques :

• Tendinopathie corporéale (mid-portion) : douleur localisée 2 à 6 cm au-dessus du calcanéum. C'est la forme la plus fréquente chez les coureurs.
• Tendinopathie insertionnelle : douleur au point d'insertion sur le calcanéum. Plus difficile à traiter, nécessite une adaptation du protocole.

Signe clinique clé : La douleur est maximale le matin au lever et en début d'effort, puis s'atténue à l'échauffement — avant de réapparaître après l'effort. Ce profil "chaud/froid" est quasi pathognomonique.

Le protocole d'Alfredson : toujours d'actualité

En 1998, Hakan Alfredson publie un protocole de rééducation basé sur le travail excentrique du triceps sural. Malgré ses 25 ans d'existence, ce protocole reste l'une des interventions les mieux documentées en médecine du sport.

Protocole original

3 séries × 15 répétitions, 2 fois par jour, 7 jours sur 7, pendant 12 semaines.

Deux exercices sont réalisés :

1. Pompe sur mollet en genou tendu — sollicite principalement le gastrocnémien
2. Pompe sur mollet en genou fléchi (45°) — cible le soléaire

La phase excentrique (descente) se fait lentement sur 3 secondes. Le patient doit travailler dans la douleur — c'est un point contre-intuitif mais crucial : la douleur jusqu'à 4/10 sur l'EVA est tolérée et attendue.

Si les deux jambes sont valides, utilisez la jambe saine pour remonter (phase concentrique), et descendez uniquement avec la jambe blessée.

Pourquoi ça fonctionne ?

Les mécanismes exacts restent débattus, mais les hypothèses les plus solides incluent :

• Remodelage du collagène vers une architecture plus organisée
• Réduction de l'angiogenèse pathologique
• Désensibilisation centrale et périphérique via la charge mécanique répétée
• Hypertrophie des unités musculo-tendineuses protectrices

L'isométrie : nouveau standard pour la douleur aiguë

Si le protocole d'Alfredson est efficace à moyen terme, il peut être difficile à initier en phase aiguë douloureuse. Les travaux de Ebonie Rio et al. (2015) ont introduit l'isométrie comme outil de gestion de la douleur à court terme.

Protocole isométrique (phase aiguë)

5 répétitions de 45 secondes à 70 % de la contraction maximale volontaire, avec 2 minutes de repos entre chaque série.

Dans la pratique courante : position debout sur la pointe des pieds, maintenue 45 secondes contre une résistance (un mur, ou simplement le poids du corps en unilatéral pour les sujets plus forts).

Cet exercice a démontré :

• Une réduction immédiate de la douleur pouvant durer plusieurs heures
• Une amélioration de la force corticale (inhibition levée par la douleur)
• Une tolérance bien meilleure que l'excentrique pur en phase chaude

En pratique clinique, on peut combiner : isométrie en début de séance pour réduire la douleur, puis travail excentrique en fin de séance une fois la sensibilité diminuée.

Autres interventions : ce qui marche et ce qui ne marche pas

Ce qui a un niveau de preuve acceptable

• Ondes de choc radiales (ESWT) : efficacité modérée, particulièrement pour les formes résistantes au travail excentrique. 3 à 5 séances à 1 semaine d'intervalle.
• Orthèses plantaires : réduisent la contrainte sur le tendon en modifiant la biomécanique du pied, utiles en complément.
• Éducation du patient : comprendre la nature de la pathologie améliore l'adhérence au traitement et les résultats à long terme.

Ce qui n'a pas de preuve suffisante

• Injections de corticoïdes : effet antalgique à court terme, mais effet délétère démontré sur la structure tendineuse à moyen terme. À éviter en tendino corporéale.
• Ultrasons thérapeutiques : preuve insuffisante.
• Cryothérapie locale : aucun effet démontré sur la guérison tendineuse.

Critères de retour au sport

Le retour à la course ne doit pas se faire à la disparition de la douleur, mais sur des critères fonctionnels objectivés :

1. Absence de douleur au lever pendant 5 jours consécutifs
2. Test de montée sur la pointe des pieds en unilatéral : 25 répétitions sans douleur
3. Hop test (saut sur un pied) avec un score symétrique ≥ 90 % côté sain
4. Douleur ≤ 2/10 lors d'un jogging de 10 minutes à allure modérée

La reprise se fait progressivement : marche rapide → jogging lent → course à allure modérée → allures variées → séances normales. Une progression trop rapide est la première cause de rechute.

Conclusion

La tendinopathie achilleenne est une pathologie longue, frustrante, mais dans l'immense majorité des cas traitable de manière conservative. Les clés du succès sont la patience, la régularité dans les exercices de charge, et l'évitement des facteurs aggravants (augmentation brutale du volume, surfaces dures, chaussures à faible drop sans préparation).

Le tendon répond à la charge — à condition de lui donner le temps de s'adapter.

---

Sources : Alfredson H et al. (1998) AJSM. Rio E et al. (2015) BJSM. Beyer R et al. (2015) AJSM. Vicenzino B et al. (2019) JOSPT.